Д-р Димитър Николаков: Коронавирусът не прилича на нищо, което сме виждали

"В момента в световен мащаб се води война, а след всяка война нещата са по-различни", категоричен е зам.-началникът на Клиниката по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛ "Св. Анна"

„Тази болест... мнението, което имам за това заболяване във връзка с пациентите, които преминаха при нас, е, че се развива по тотално нетипичен начин. Абсолютно нетипичен начин. С нищо подобно не сме се сблъсквали до този момент. Аз от 27 години се уча да вентилирам болни - може би още не съм се научил - ей Богу, такова нещо досега аз лично не съм виждал, както и екипът, с който работя. Нищо общо с други пациенти с вирусни пневмонии, които стигат до апаратна вентилация“. Това заявява д-р Димитър Николаков - зам.-началник на Клиниката по анестезиология и интензивно лечение на УМБАЛ "Св. Анна", преподавател по анестезиология и реанимация, и специалист с 27-годишен опит в тази област. Той е един от българските лекари на първа линия, които се грижат за болните в най-тежката фаза на инфекцията от коронавирус.

„На нас преди известно време ни се наложи да вентилираме пациентка с ботулизъм - подобно на отравянето на Скрипал, за да стане ясно за какво става въпрос. Извадихме я, жената си ходи, жива е, здрава е, изпраща ми на всички празници поздрави от Самоков. Успяхме да се справим с нея. Никой не вярваше, че ще извадим тази пациентка. И в същото време, в момента ние имаме крайни затруднения с вентилацията на пациентите, които са с коронавирусна инфекция. Не казвам, че е невъзможно, казвам, че е трудно и болестта ни изненадва с всеки изминал ден по начина, по който се развива“, споделя той.

По отношение на системата на работа д-р Николаков заявява:

„Протоколите, които следваме, са базирани на три неща. Първото нещо, това е Европейската асоциация на анестезиолозите и реаниматорите, съответно, която ежеседмично има т.нар. уебинари или интернет срещи, на които ние се срещаме онлайн с всички водещи специалисти в Европа по този казус. Вторият протокол, на който е базирана нашата информация и който прилагаме, е на проф. Пол Марик от Източна Вирджиния. Той ползва шанхайския модел - в частност на професор Линг Мао, ако не се лъжа. И третото е специално на италианците, с проф. Паоло Пелоси и колектив, които имат също малко вариации в италианския модел. Тоест, смятам, че това, което ползваме като информация и като наблюдение, се базира наистина на световно ниво. Без да отричам това, което в България се предлага като протокол. Между другото, това, което получих днес в електронната си поща като предложения за протокол, е абсолютно 1:1 на протокола на Пол Марик от Източна Вирджиния“.

„Всички протоколи, така или иначе, не са щампа, а имат вариации помежду си и нашето лечение се базира на индивидуалните особености на пациента. Пациентите не са еднакви, няма как да бъдат еднакви тези пациенти. Съответно, ние правим корекции, вариации според индивидуалното състояние на пациента“, допълва той.

Що се отнася до това коя е най-рисковата група пациенти, д-р Николаков заявява:

„Tук не мога да бъда категоричен, че това заболяване ще се отнася само за възрастните пациенти и едва ли не младото поколение ще бъде пощадено по някакъв начин или няма да го прекара така тежко. Аз като лекар не мога да заема такава позиция, наблюдавайки пациентите, които са при мен.

Ще ви кажа следното - няма да говоря за възраст, а ще говоря за придружаващи заболявания, към които вирусът има особен афинитет. Артериална хипертония, нарушен глюкозен толеранс или диабет, хиперлипидемия, наднормено тегло, хронично обструктивна белодробна болест, астма - това да ви звучи като само за възрастни пациенти? Това звучи за всички пациенти - и за млади, и за хора на средна възраст, и за възрастни. В края на краищата, ако имаме един хиперлипидемиден синдром с повишено наднормено тегло, това по никакъв начин не поставя пациента на 40 години в благоприятна група. Или неконтролиран диабет, специално неконтролирания диабет. Или пациент, който в момента е на 43 години с доказан карцином на белия дроб.

Всички т.нар. социално-значими заболявания по никакъв начин не поставят по-младите пациенти в някакъв оптимален режим спрямо това заболяване. И другото, което искам да ви кажа, е, че още от Средновековието доста картини са се нарисували, в които и богати, и бедни - т.е. хора с всякакъв социален статус - и възрастни, и млади играят танца на смъртта.

При тази пациентка, за която казах, че макар и трудно, има някакъв тип подобрение - нейният син, който е с 22 години по-млад от нея, почина. Ние го загубихме. Така че, как мога да кажа, че аз едва ли не имам предпочитания - или който и да е от колегите ще има предпочитания - към младите пациенти, а възрастните ни няма да бъдат обгрижвани или нещо от този род... защото те щели да бъдат повече ударени от това заболяване“.

По думите му е направено всичко необходимо от ръководството на болницата, както и от ръководството на клиниката да се посрещнат нуждите и да се обезпечи сигурността на пациентите по най-добрия възможен начин, доколкото това изобщо може да бъде така в международен аспект.

„Защото няма как да кажем, че сме по-добри от американци и италианци, но поне не им отстъпваме“, категоричен е той.

„Като медикаменти имаме наличните по протокол за лечение. В края на краищата, видът на заболяването е такъв, че тук става въпрос за увреждане на мембраната, която е в най-тънката част между алвеолите и кръвоносните съдове, и насочено към кръвоносния съд. Така че тези препарати, които се използват по всички протоколи - това са нискомолекулни хепарини, други медикаменти, които имат отношение към реологията и реализирането на образуваните тромби - всичко това го имаме, разбира се“, посочи д-р Николаков.

„Не мога да кажа, че в България имаме всичко, но не мога да кажа, че и в света имат всичко. Смъртните случаи в Италия, в Испания, във Франция, в Съединените щати, показват, че и те нямат това, което всички искат да имат. А какво искат да имат? Искат да имат медикамент, който е насочен директно срещу вируса, както имаме медикамент срещу грип А, грип Б, които можем да атакуваме и се нарича "Тамифлу". За съжаление, това лекарство не работи срещу този коронавирус. Съответно, искат да има наличие на ваксина.

Тук може би трябва да отворя скоба, за да кажа, че ваксинацията трябва да се преразгледа в национален мащаб - колко трябва да бъде задължителна. За тези, които отказват ваксинации, в момента е ясно до какво води това нещо. Ако утре пак се намери някой, който да философства, че не му трябва ваксина, и отново страната и икономиката й бъдат поставени на колене, моето лично мнение, не само като лекар е, че вече трябва да има и наказателна мярка за това нещо“, категоричен е специалистът.

„Ако става въпрос за обикновени заболявания, при тях е 1:1. Ако един човек е болен например от исхемична болест на сърцето, какво от това? Исхемичната болест на сърцето не се предава като заболяване. Докато при инфекциозните заболявания, се проявява т.нар. стохастичен ефект - тоест един може да зарази десет. Всеки един от тези десет може да зарази по още десет, и става точно това, което в момента става в международен план при липсата на ваксина“, допълва той.

По думите му в момента надеждата е имунитетът да се изгради под една или друга форма.

„Имунитет може да се изгради по два начина. Първият е естествен, т.е. да преболедува цялото население на Земята или поне, както казват някои, 70% от него, което са 5 милиарда души. Един процент от тях да вземем, че ще имат тежки усложнения и евентуално летален изход, може да си представите точно каква трагедия ще стане. Другото е да се изработи ваксина от нас, хората, с която да може да се атакува това заболяване, за да не се разпространява. А така или иначе, тези, които са се заразили в момента, би трябвало да го изкарат“, заявява д-р Николаков.

„Смея да твърдя, че по никакъв начин не трябва да се допуска рязък пик на пациентите. В тази връзка - подкрепям, естествено, решението на Щаба и на тези, които са го назначили.Защо? Защото рязък пик ще доведе до много голям наплив на пациенти в болниците. Ние в момента имаме свободни апарати. Но нали не трябва да изпуснем нещата, така че както тези апарати са свободни, да станат рязко запълнени и съответно аз да трябва да правя подбор, така както правят в Бергамо, в Ню Йорк? Не съм убеден, че като лекар мога да препоръчам такова нещо. Политиката, която в момента се провежда, за да се държи кривата на случаите надолу, е абсолютно оправдана, имайки предвид, че ние не сме най-добре обезпечената държава с реаниматори“, категоричен е той.

„Аз твърдя, че тези реаниматори - макар и малко в България - знаят кога да поставят един пациент за обдишване навреме. Абсолютно навреме, нито по-рано, нито по-късно. Да, заболяването е доста неприятно, с доста по-различен ход, но си има обективни критерии, които един анестезиолог, реаниматор, взел специалност, би трябвало да ги знае. И аз се надявам да ги знае“, казва още д-р Николаков.

„Аз ще се обърна към колегите да прочетат последните протоколи на Пол Марик, на Паоло Пелоси, на Европейската асоциация на анестезиолозите, където нещата се изместват по посока на микроциркулация и в момента на първо място трябва да се обезпечи адекватната реология, защото оттам идват проблемите. Не е типичният ARDS (Acute respiratory distress syndrome), не е увеличение на извънбелодробната вода, няма какво да връщаме обратно от алвеолите в съдовете. Проблемът е микроциркулацията, където ние, когато обдишваме пациентите, обдишваме една торба - колегите знаят какво означава - без циркулация около нея и там са проблемите при тези пациенти. Това е чисто професионален опит, който да им предам. В края на краищата, освен в ролята ми на реаниматор съм и асистент по анестезиология и интензивно лечение и съм преподавател именно на тази работа, анестезиология и реанимация“, посочва той.

„Австралия излязоха с медикамент, който се прави против краста, ако не се лъжа. Той е на клетъчна култура извън тялото на жив организъм, и в рамките на няколко часа - четох това мнение - се постига пълен контрол върху вирусната репликация. Между другото, искам да Ви кажа, че съм си в кабинета и този препарат ми е на бюрото. Тоест, имам го - и какво от това... не означава, че ще бъде приложен. Просто за удоволствие си го намерих и го сложих да го показвам на студентите в определен момент. Единственото му одобрение е в FDA в Америка, и то под формата на таблетки. Никъде другаде по света не е направено. Препаратът се нарича Промектин и се поставя при дребни и едри преживни говеда, при свине и т.н. Казвам Ви докъде съм стигнал в лудостта си, доколкото ме разбират колегите - опитвам се всичко да взема, да науча, да проверя, може ли, не може ли, и т.н. Ние всички сме полудели от това заболяване. Казвам Ви го честно“, разкрива д-р Николаков.

На въпрос кокло време ще продължи тази драматична ситуация, той отговаря:

„Ами ще продължи дотогава, докато няма две неща: едното е етиологично лечение, т.е. препарат, който да удря директно вируса. И другият възможен препарат, който може да ни извади от тази продължителна ситуация, която според мен няма да приключи след един месец, е наличието на ваксина. За ваксината -  всички световни фармацевтични лаборатории, институтите "Роберт Кох", "Пастьор", дават най-оптимистична прогноза от година - година и половина. Дотогава явно населението ще трябва да придобива някакъв имунитет по естествен път, тоест - вирусът да мутира в по-слабо активна форма и да се прекарва по начин, който не е трагичен за самия пациент, за да изработи имунитет, да предава на другите вирус, който е с по-малко вирулентност. Но това са мои вариации на разсъждения, не съм убеден, че съм прав, но твърде е възможно и така да стане, докато се открие ваксина или докато не се намери етиологично лечение“.

„Другото, което искам да спомена в тази връзка, е, че ние наистина имаме лидерство в България по т.нар. видеоларингоскопска интубация. Всички колеги препоръчват в момента - говоря за международен опит, не само за България - че неща, които не са правени досега, не е редно да се учим точно в този момент да ги правим. Е, при нас тази техника, която в момента се препоръчва при всички известни световни центрове, е да се пристъпва към видеоларингоскопска интубация с цел по-малко въздействие върху персонала. Чисто практически ние имаме подход какво да правим“, разказва още д-р Николаков.

„Това заболяване не избира по това дали си млад, дали си стар, дали си бабаит, дали имаш образование или нямаш образование. Нека тези пациенти не стигат до нас, разсъждавайки по този начин, за да не трябва да ги закачам на машината за вентилация. Не е приятно за пациента, повярвайте - и за нас не е приятно. Защото ние работим в тотално ненормална среда“, отбелязва той.

„Аз никога не мога да бъда песимист. Като лекар това ми е вменено от моята професия. Но за да бъдем оптимисти, трябва да се базираме на някаква логика. Оптимистичният сценарий е, че като след всяка война нещата ще се променят по един или друг начин. А повярвайте ми, това е моето лично мнение, в момента в световен мащаб се води война. А след всяка война нещата са по-различни“, в заключение казва д-р Николаков.

Автор: Сибина Григорова, Булевард България