ВАС задължи НЗОК да плати биомаркерната диагностика на онкоболни пациенти

Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) е длъжна да заплати биомаркерната диагностика на здравноосигурени пациенти с онкологични заболявания. Заключението е на Върховния административен съд (ВАС) и е окончателно, съобщи адв. Силвия Величкова. Повод за произнасянето на ВАС е жалбата на Медицински център "Полимед" срещу здравния фонд за незаплатени биомаркерни изследвания на здравноосигурени пациенти с рак.

С Решение от 04.11.2026 г. Върховният административен съд оставя в сила решението на Административен съд – София-град, с което Националната здравноосигурителна каса е осъдена да заплати на „Медицински център Полимед“ АД извършени и незаплатени биомаркерни изследвания на здравноосигурени пациенти с онкологични заболявания. Решението е окончателно.

Лечебното заведение има сключен договор с НЗОК, извършил е посочената медицинска дейност в полза на здравноосигурени лица и е отчел правилно същата според изискванията на договора. Въпреки това НЗОК отказва да изплати договорените и извършени от клиента биомаркерни изследвания на пациенти със злокачествени заболявания. Единствените основания за отказа са писмо на директора на СЗОК, според което „извършените изследвания не се заплащат от НЗОК“; писмо на управителя на НЗОК, в което се изразява мнение, че биомаркерните изследвания не се заплащат от НЗОК и че „След сключване на новият НРД за МД 2026-2028 г. няма да бъдат заплащани дейности, свързани с извършване на изследвания на биомаркери. Предвид горното, е допустимо да бъдат прекратени договори с лечебни заведения за заплащане на диагностични дейности по тази амбулаторна процедура, ако има сключени такива".

Изследването на биомаркери по Амбулаторна процедура (АПр) № 43 е част от основния пакет здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК. Тя е включена в Приложение № 7 към чл. 1 от Наредба № 9 от 10.12.2019 г. за определяне на пакета от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК, който лечебните заведения предоставят в рамките на системата на задължителното здравно осигуряване. Процедурата е част от Приложение № 18 „Амбулаторни процедури“ към Националния рамков договор за медицинските дейности 2023 – 2025 г., а съгласно чл. 287, т. 2 от НРД, а НЗОК сключва договори именно за тези процедури.
С Решение № 14689 от 16.04.2026 г. по адм. дело № 1132/2026 г. Административен съд – София-град уважи изцяло иска и осъди НЗОК да заплати извършената дейност.

Амбулаторната процедура е договорена като вид медицинска помощ, заплащана от НЗОК, в полза на здравноосигурените лица и същата е част от основния пакет здравни дейности, на които имат право като престация срещу задължението им за заплащане на здравноосигурителни вноски, отсъди ВАС.

Значението на това решение надхвърля конкретния спор между „Медицински център Полимед“ АД и НЗОК, тъй като Върховният административен съд потвърждава, че здравноосигурените лица с онкологични заболявания имат право на биомаркерна диагностика по АПр № 43 като част от основния пакет, срещу който плащат здравноосигурителни вноски.