Проф. Елица Енчева: Варна е най-добрата локация за Протонен център

В Плана за възстановяване и устойчивост са предвидени 418.9 милиона лева за модернизиране на болниците. Част от тези средства е планувано да отидат за изграждане на Протонен център в София, който трябва да лекува най-вече деца с онкологични заболявания. Какво представлява тази терапия, каква е потребността на страната ни от подобни услуги, колко струват и къде е най-удачната локация за подобен център, попитахме проф. Елица Енчева. Тя е началник на Клиниката по лъчелечение в УМБАЛ „Св. Марина" във Варна и един от участниците в дискусия по темата, която ще се състои в БЛС утре, пише clinica.bg.

Проф. Енчева, говорим за създаването на Протонен център, но какво представлява той?

- Протонният център е вид лъчетерапевтичен център, в който използваното за облъчване йонизиращо лъчение са протоните. При най-широко разпространените машини за облъчване, линейните ускорители, йонизиращите лъчения са основно фотони и отрицателно заредени частици- електрони. Протоните са позитивно заредени частици, които имат физично преимущество пред фотоните, те са по-щадящи за околните здрави тъкани. Това се постига чрез пикът на Браг- при него дозата, която искаме да приложим се изчерпва на определена дълбочина в самия тумор, и няма изходяща доза след тумора т.е здравите тъкани не се облъчват излишно. Прилагат се високоенергийни протонни снопове, с енергия около 230-250 Мев и за да се ускори до такава енергия протонния сноп се изскват големи ускорители-циклотрони или синхротрони. Това правеше доскоро тази технология много скъпа и недостъпна за масова употреба предвид големите установки и територия, на която трябваше да се разположат за ускоряване на лъча и довеждането до пациента. В момента с напредване на технологиите има много елегантни решения - в умален размер, постигащи същия ефект.

Какви непокрити медицински нужди ще задоволи?

- В цял свят основното преназначение на протоните е лечение на онкохематологични заболявания при деца. Предвид незрелите тъкани, те са изключително лъчечувствителни и с оглед ограничавене на облъчването на здравите незасегнати тъкани, протоните са най-подходящия вид лъчелечение. При децата профилът на онкологичните заболявания е различен - тук преобладават онкохематологичните заболявания - левкемии, лимфоми, мозъчните тумори, и определени солидни тумори-невробластом, нефробластом, саркоми и др. И в повечето случаи обемите на облъчване са големи, което застрашава и голям обем здрави тъкани. Така чрез прилагне на протони се ограничава облъчването на здравите тъкани, намалява се ранната токсичност, така и късната, с основно ограничаване развитие на последващи вторични онкологични заболявания. В съвременната детска онкохематология, преживяемостта на пациентите драстично нараства, с прилагане на нови протоколи за лечение, така че приоритет за нас трябва да е съхраняване на качеството на живот на нашите малки пациенти.

За съжаление, дори в страните разполагащи с протони, не всички показани деца получават това лечение. Подобен случай е и САЩ, където само 20% от децата, показани за протони се лекуват с тях, а другите се облъчват с фотонни лъчения.

В САЩ има разделяне на индикациите за лъчелечение с протони на 2 основни групи. При тези в група 1 протоните се налагат по категорични медицински индикации - тук се включват децата с онкохематологични заболявания.

Разбира се те имат своето място и при лечение на доброкачествени и злокачествени тумори и при възрастни. Подходящи са за облъчване и при следните тумори отново включени в група 1- лъчерезистентни тумори като адедоидно кистичен на слюнчени жлези, тумори на параназални синуси, тумори на базата на черепа-хордоми, хондросакроми, както и при повторно облъчване, при изчерпан толеранс на вече облъчени здрави тъкани. Подходящи са и тумори в медиастинума в близост до сърцето, тумори, разположени в близост до гръбначния стълб, очите, когато дозата, която трябва да се приложи ще надхвърли дозата, която би увредила съответния орган. В група 2 попадат индикации, които са в процес на развитие и още има нужда от натрупване на нужните доказателства, че и при тях протонното лечение превъзхожда фотонното.

Какъв е капацитетът на един такъв център за година и стига ли той за България?

- Капациетът на подобен център е около 250-300 пациента на година, който се достига постепенно. През първата година се очаква да преминат 100 пациента, втората 150, и постепенно до третата да се достигне пълния капацитет. Но ако се облъчват деца в ранна възраст, това налага прилагане на анестезия и съответно по-малко пациенти могат да бъдат облъчени.

В България на година заболяват с онкохематологични заболявания около 140-150 деца, от тях около 30-40 обикновено имат индикации за лъчелечение. Така че чрез създаването на подобен център, всички деца с подобни показания, ще могат да се поемат от този център. Капацитетът зависи и от самия протонен център, дали разполага с една или повече стаи за облъчване.

Имаме ли квалифицирани кадри, които да работят в него?

- Общите принципи на лъчелечение, при протоните са едни и същи с тези при фотоните. Това означава, че използваме еднакви методи за стадиране и изобразяване на тумора, използваме еднакви имобилизиращи устройства, облъчваме еднакви туморни обеми, прилагаме една и съща доза, облъчването протича по един и същи начин. Или чисто клинично протоколите за лечение са едни и същи. За лекарите работата е сходна с тази с фотоните, но разбира се е от значение опита с лечението на деца. Има някои разлики и специфики при изработване на плана на облъчване от физиците и при оценка от лекарите, при верификацията му, при изпълнението му. Именно в тази насока българските лекари и физици ще трябва да надградят знанията си. Но това обучение не би отнело повече от 6 месеца. Разбира се това е един плавен процес, за който ще е необходимо обучение в референтни центрове. В момента в Европа функционират около 30 протонни центъра, и предполагам никой няма да откаже да сподели опита си.

Протонното лечение, за разлика от фотонното е много чувствително и на малки грешки. Например дозата, реализирана на грешно място може да увреди здравите тъкани и да не постигне желания ефект от лечението, ако туморът се пропусне при облъчването. По тази причина екипът трябва да е на 100% предварително обучен за спецификите на лечението с протони. Най-добре в референтен център, който да осигури и подкрепа при старта на центъра с екип от лекар, физик и лаборант. И този екип да е на разположение поне първите 3-6 месеца на място, и в последствие дистанционно.

Къде би било най-удачно да се създаде център?

- Разбира се инсталирането на подобна машина е най-добре да се случи във вече изградено звено, с опит в лечението на деца с онкохематологични заболявания, понеже това е акцента на проекта. Децата са приоритета на протонната терапия.

Лечението на деца с онкохематологични заболявания, изисква звена по образна диагностика и нуклеарна медицина, хирургични клиники, опериращи деца, детска онкохематология, патология, защото лечението е комплексно. С подобни вече обучени и функциониращи структури разполага единствено УМБАЛ „Св. Марина" Варна. По този начин въвеждането на протоните в експлоатация би станало най-бързо, предвид,че това би било само надграждане. Стартиране на едни нов център от нулата би изисквало много повече време и ресурси. Предвид, че Клиниката ни по лъчелечение има дългогодишен опит в облъчване на деца, и в условия на анестезии, може да се преосмисли, Варна като подходяща кандидатура за инсталиране на протонния център. При нас всички клиники необходими за лечение на деца с онкохематологични заболявания функционират много успешно и дейността е координирана между всички звена. Това е един дълъг процес, който няма как да се случи изведнъж в центрове, които нямат подобен опит. Не казвам, че е невъможно. Но ако се гонят срокове, при наличие на всички звена с обучен персонал, логично продължение на вече съществуващата инфраструктура е изграждането на протонен център във Варна. И в момента към нас се насочват деца от цялата страна, за лечение в условия на анестезия.

Ние сме реализирали поредица от мащабни проекти-първия ПЕТ-КТ в България, първия циклотрон в България, първият онкологичен и лъчетерапевтичен център с три линейни ускорителя, единственото място в България, където се извършват на европейско ниво костномозъчни трансплантации на възрастни и деца и много други. Болницата разполага с терен за изграждането му и има готов идеен проект. Колаборацията с МУ-Варна, която е уникална за страната, ще позволи да се обучават и квалифицират бъдещите лекари, включително лъчетерапевти, физици.

Как ще обслужва пациентите от цялата страна?

- Разбира се, че подобен мащабен проект трябва да поеме всички пациенти от България, с индикации за протонно лечение. Това ще отнеме време, да се изготвят подобни протоколи, кои възрастни пациенти биха имали полза от протонно лечение спрямо фотонно. Те ще се заимстват от други центрове. Най-лесно е да се заимства разделянето на индикациите на група 1 и 2 като в Щатите. Там тази терапия се предлага от 60-те години на миналия век и има много функциониращи центрове с опит. Обичайна практика в света е, при гранични случаи, да се изработват 2 плана с протони и фотони, и при наличие на преимущество на протоните по отношение по-ниски дози в органите в риск и оптимални дози в тумора, да се проведе лъчелечение с протони. Това ще наложи координация с всички лъчетерапевтични центрове в България. Ще са необходими работни срещи с лъчетерапевтичните и онкохематологичните звена в България, за да не се пращат пациенти, които нямат показания за подобно лечение.

Как реално може да става връзката на медицинските специалисти и пациенти с него? Какъв ще е пътят до пациента?

- При информираност на медицинските специалисти, ангажирани с лечение на деца и възрастни със солидни тумори и онкохематологични заболявания, за показанията за протони, те могат да бъдат обсъждани на дистанционни туморни бордове онлайн със специалистите провеждащи протонната терапия. Документите могат да се изпращат от цялата страна за подбор на подходящите пациенти. Това е практика, която видях, че работи в Еропейските протонни центрове.

Но не трябва да се мисли грешно, че всеки онкоболен подлежи на лечение с протони. Ползите са само при заболяванията, които изброих.

Клиничните резулатати между протоните и фотоните са сходни. Но се цели намаляване облъчване на зравите тъкани, това е особено важно при малки деца с тумори в мозъка, при които могат да настъпят неврокогнитивни промени, хормонални нарушния-панхипопитуитаризъм, нарушения в растежа, развитието и съзряването, могат да настъпят деформации. Или най-важният акцент на това лечение, е не само да осигурим продължителност на живот на нашите малки пациенти, но и качество на живот, което да не ги различава от другите деца на тяхната възраст и да имат шанса да израстнат самостоятелни и работоспобни възрастни, без инвалидизация.

Колко би струвало изграждането му?

- Не мога да цитирам точна сума, но обикновено инвестицията е значително по-скъпа от изграждане на бункер за линеен ускорител, 3-4 пъти. В момента съвременните протонни центрове са доста по-компактни, и заемат площ може би на половината спрямо старите протонни центрове. Това съответно ги прави по-малко скъпи и по-достъпни за инсталиране на не много голяма площ.

Но дори и скъпа това е дългосрочна инвестиция, която се очаква да е в експлоатация десетилетия. В крайна сметка това е инвестиция в най-скъпото ни, а именно здравето на нашите деца!

А каква ще е себестойността на терапията с него

- В световен мащаб лечението с протони спрямо фотони, е в порядъка на 3-4 пъти по-скъпо, което при наличните КП, може би възлиза на 18-20 хиляди лева, но това трябва допълнително да бъде изчислено. И определено цената за облъчване с анестезия трябва да е по-висока. За съжаление в момента при лечение на деца, дори нямаме остойностяване на цената на анестезията. НЗОК заплаща същата сума за лечение, независимо дали облъчването на децата, които лекуваме е с ежедневна анестезия, в някои случаи достига до 33 облъчавния с анестезия. Дори гилдията на лъчетерапевтите имахме предложение да се създаде КП за лъчелечение на деца, която още не е факт. Мога да споделя, че в Клиниката по лъчелечение на УМБАЛ „Св. Марина" във Варна единствени успяваме да осигурим това облъчване с анестезия на малки деца, под 6-7 години, които не могат да следват инструкции и да съдействат да лежат неподвижно на масата за облъчване. За да сме прецизни детето трябва да е напълно обездвижено и това се постига само в условия на анестезия. Можем да се похвалим с наличие на пълен синхрон на работа на няколко звена и с напълно обучен екип.

Колко биха стрували самите консумативи, които ползвате?

- Зависи какво имате предвид консумативи. Има такива в които се инвестира еднократно и такива, които се изчерпват с времето. Това не мога да кажа, но със сигурност ще са по-скъпи от тези при лечението на линейни ускорители. Световна практика е при закупуване на лъчетерапевтична апаратура да се сключва сервизен договор, който да осигурява необходимите резервни части и отремонтиране до 24 часа, за да не се прекъсва започнатото лъчелечение на пациентити. Но най-важното в случая е наличието на инженери, които да осигурят сервизна поддръжка на място. Всеки ден след приключване на облъчване на пациентите, инженерите измерват машината и ако има нужда предприемат необходимите настройки. 

Има ли КП, по която да се финансира дейността му? 

- Не, предвид, че България до момента не е разполагала с подобна апаратура, КП трябва тепърва да се разработи и целият процес да се остойности. Както в цял свят това лечение е в пъти по-скъпоструващо от лечението с фотони. Не мисля, че създаваното е сложно. Както споменах принципът на лечение е подобен на фотонното лъчелечение. Единствено НЗОК трябва да отпусне адекватното остойностяване.